La privatización sanitaria: lecciones de la experiencia internacional y española

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ra una editorial independiente que contempla la publi-
cación de una colección variable de textos críticos. Es,
por el contrario, un proyecto, en el sentido estricto de
«apuesta», que se dirige a cartograﬁar las líneas consti-
tuyentes de otras formas de vida. La construcción teó-
rica y práctica de la caja de herramientas que, con pala-
bras propias, puede componer el ciclo de luchas de las
próximas décadas.

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© 2010, del texto cada uno de los autores y autoras.
© 2010, de la edición Traficantes de Sueños.

1ª edición: 1000 ejemplares.
Enero de 2010
Título:
¿Por nuestra salud? La privatización de los
servicios sanitarios.
Autores:
John Lister, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock,
UNISON, Delia Álvarez Edo, Juan Benedito,
Ramón Serna y Juan Antonio Gómez Liébana.
CAS-Madrid (comp.)
Traducción:
Francisco Manuel Salamanca Peña, César López
Pérez, Delia Álvarez Edo, Beatriz García Dorado.
Maquetación y diseño de cubierta:
Traficantes de Sueños.
taller@traficantes.net
Edición:
Traficantes de Sueños
C/ Embajadores 35, local 6
28012 Madrid. Tlf: 915320928
e-mail:editorial@traficantes.net
Impresión:
Queimada Gráficas.
C/ Salitre, 15 28012, Madrid
Tlf: 915305211
ISBN 13: 978-84-96453-44-9
Depósito legal: M-1933-2010

¿Por nuestra salud?
La privatización de los
servicios sanitarios

John Lister, Mark Hellowell y
Allyson M. Pollock, UNISON,
Delia Álvarez Edo, Juan Benedito,
Ramón Serna y Juan Antonio Gómez Liébana
CAS-Madrid (comp.)

Traducción:
Francisco Manuel Salamanca Peña
César López Pérez
Delia Álvarez Edo
Beatriz García Dorado

Índice
0. Introducción _________________________13

Primera parte: Contexto internacional

1. Preguntas equivocadas, respuestas
equivocadas: La agenda mundial de la
reforma neoliberal, J. Lister, London Health Emergency __21

2. Apuntes sobre la experiencia
internacional de privatización de
servicios sanitarios, Delia Álvarez Edo _________45
3. Financiación privada, déﬁcit público.
Un informe sobre el coste de las PFI y su
impacto en los servicios sanitarios de
Inglaterra, Mark Hellowell y Allyson M. Pollock ___________55

4. ¿Por el bien de los pacientes?
El impacto de la creación de un mercado
en la provisión del Sistema Nacional
de Salud de Inglaterra, UNISON _______________75

Segunda parte: Privatización en el Estado Español

5. La experiencia valenciana de las
concesiones administrativas en la
sanidad pública, Juan Benedito Alberola _________97
Anexo: Datos y cronología del caso
Alzira, Coordinadora Anti privatización de la Sanidad _____106
6. El proceso de privatización en
Cataluña. Los retoques de las izquierdas
al modelo sanitario catalán, Ramon Serna_________111

7. Madrid, «la sanidad del futuro
ya es una realidad», Juan Antonio Gómez Liébana ___129
Apéndice. Cronología ____________________157

0. Introducción

Desde que se pusiera en marcha el proceso de transferencia
de los servicios sanitarios a las Comunidades Autónomas,
hemos sido testigos de la proliferación de toda clase
de modelos de gestión público-privada (fundaciones,
sociedades anónimas, empresas privadas subcontratadas,
etc.). El objetivo: la constitución de un mercado sanitario en
el que entidades privadas, concertadas y públicas pudieran
competir en la prestación de servicios sanitarios. La promesa:
una mayor eficiencia, ahorro, calidad y libertad de elección.
Aunque la ley y las administraciones han mantenido
la promesa de respetar el principio esencial del sistema
público sanitario, «el acceso a la salud como derecho
universal», es obvio que el desarrollo de estas iniciativas
tiene un importante impacto sobre el modo en que se
puede ejercer este mismo derecho. La magnitud de
semejante transformación plantea, por lo tanto, una
gran cantidad de preguntas: ¿producen los modelos de
gestión público-privada un ahorro real de recursos, y si
es así, a qué precio? ¿Mejoran efectivamente la calidad
del servicio? ¿Mantienen la igualdad social en el acceso
a la salud? ¿Conservan la calidad del empleo y de las
instalaciones que había caracterizado al sistema público
de salud? Y también: ¿es legítimo que empresas privadas
obtengan un beneficio por la gestión de servicios públicos?
¿Es legítimo incluso que estos beneficios se produzcan
en la gestión de un servicio social tan sensible como la
salud? ¿Qué se puede esperar, en definitiva, de un modelo

13

14 ¿Por nuestra salud? La privatización de los servicios sanitarios

de subcontratación masiva de los servicios sanitarios en
un contexto caracterizado por una creciente corrupción
política?
Este libro reúne un pequeño conjunto de ensayos e
investigaciones que han tratado de responder a estas
preguntas a partir de los resultados tangibles de los procesos
de privatización puestos en marcha, tanto a escala local
como internacional, en los últimos años. Si bien los artículos
varían en extensión, ámbito espacial y perspectiva, todos
ellos coinciden en que las experiencias de externalización
y privatización han producido un encarecimiento, a
veces notable, de los costes del servicio, además de una
significativa merma de la calidad asistencial. Las pruebas de
esta ineficacia, ya sea en términos económicos o sanitarios,
deberían haber inducido a nuestra clase política a repensar el
modelo y a recuperar lo mejor del sistema público. Lejos, no
obstante, de promulgar una moratoria de los experimentos
de partenariado público-privado, algunas Comunidades
Autónomas han seguido avanzando y profundizando en el
proceso de desvertebración de sus propios sistemas de salud.
Con el fin de diseccionar un proceso que viene señalado
por una enorme complejidad, debido tanto a la multitud
de fórmulas de gestión ensayadas como a la diversidad
de espacios y tradiciones institucionales, este libro ha
sido dividido en dos secciones. En la primera se recogen
cuatro artículos que atienden al contexto internacional de
privatización de la salud, con especial atención a la experiencia
británica. Así, John Lister, del London Health Emergency, ofrece
una panorámica general sobre los principales modelos de
reforma sanitaria puestos en marcha a lo largo del mundo.
Su análisis concluye que las promesas del neoliberalismo han
terminado en un enorme fracaso. Por su parte, Delia Álvarez
Edo, de la Coordinadora Antiprivatización de la Sanidad
de Madrid (CAS), recorre la situación de varios países
destacados en el desarrollo de iniciativas de partenariado
público-privado. Su trabajo muestra cómo la mayoría de
estos países han tenido que dar marcha atrás y volver a
la situación anterior. El sector público se ha hecho cargo,
de nuevo, de la mayor parte de los hospitales y servicios
privatizados, al tiempo que la presión social ha acabado por
imponer una legislación que impide el relanzamiento de

Introducción 15

los procesos de privatización. Los dos siguientes artículos
analizan en profundidad algunos de los principales aspectos
de la liberalización de los servicios sanitarios en Inglaterra. El
primero, escrito por Mark Hellowell y Allyson M. Pollock del
Centre for International Public Health Policy de la Universidad
de Edimburgo, es un estudio pormenorizado del aumento de
costes que conllevan los proyectos hospitalarios realizados
a través de Iniciativas de Financiación Privada (modelo
desarrollado también por la Comunidad de Madrid). El
segundo trabajo, firmado por UNISON (sindicato del sector
público de Gran Bretaña), pone en tela de juicio la creación
de un «mercado interno» sanitario en ese país. La puesta en
marcha de este mercado sanitario se caracteriza tanto por su
ineficiencia como por la ausencia de una competencia real y
de una supervisión pública adecuada.
La segunda parte de este libro se dedica al análisis de la
situación sanitaria en el Estado español. El primer trabajo,
de Juan Benedito (SIMAP), trata de desmenuzar el modelo
de concesiones en el País Valenciano, comunidad pionera en
este tipo de iniciativas. Según este autor, las condiciones de
privilegio en las que las empresas privadas entraron en los
servicios sanitarios y la supuesta flexibilidad de la gestión han
significado únicamente una mayor opacidad en los usos del
dinero público y un ataque directo a los derechos laborales
de los trabajadores. A este análisis se ha añadido también un
Anexo sobre el Hospital de Alzira, primero en ser gobernado
por esta fórmula, en el que se muestra el escandaloso trato
de favor que han recibido las empresas privadas encargadas
de su gestión. El segundo artículo de esta sección, firmado
por Ramón Serna, del sindicato CATAC-CTS/IAC, expone
el menos conocido proceso de concertación en Cataluña. En
los últimos años, el gobierno tripartito ha profundizado el
proceso de privatización del sistema de salud catalán, y ello
no sin numerosos casos de un tipo de corrupción que, cada
vez más, parece inherente al sistema: empresarios en cargos
públicos, políticos con jubilaciones doradas en empresas del
sector y un sinfín de ejemplos de malversación de fondos. El
tercer y último artículo de esta parte se dedica al análisis del
caso de Madrid y de las políticas sanitarias desplegadas por el
PP en las últimas legislaturas. Escrito por Juan Antonio Gómez
Liébana del CAS, este trabajo desmonta los argumentos que
avalan el supuesto ahorro de costes, y demuestra la necesidad


de respetar ciertos ratios trabajadores-pacientes con el fin
de asegurar una correcta atención sanitaria. Este artículo
constituye una contundente denuncia de la rápida degradación
de los servicios sanitarios que se derivan de estas políticas.
Con el deseo de ofrecer una visión general del proceso
se ha adjuntado también un cuadro cronológico en el que se
da cuenta de los acontecimientos claves en la construcción y
posterior destrucción de los servicios públicos asociados al
Estado del bienestar, tanto en España como en otros países
occidentales. La privatización de la salud es, en efecto, la
última línea de ataque al Estado de bienestar.1 Tratar de
comprender los discursos y políticas neoliberales que, a partir
de la crisis de los setenta, han trabajado para desprestigiar la
gestión pública, es comprender la ideología que late detrás
de las políticas de privatización de los servicios públicos y
de ataque a los derechos laborales. Desde esta perspectiva,
la privatización de la sanidad es sólo un aspecto del proceso
general de desposesión de los recursos y bienes que resultan
esenciales para la reproducción de una vida en común.2

1 Si su origen se sitúa en la primera mitad del siglo XX, en las luchas por
la distribución de la riqueza y por la extensión universal de los derechos
sociales (sin menospreciar el miedo al comunismo durante la Guerra
Fría), su base económica siempre fue la liberación de renta para el con-
sumo en un modelo desarrollista y asimétrico a nivel mundial. En este
sentido, el Estado de bienestar tiene un origen ambiguo, entre la lucha de
clases y la estabilidad del fordismo europeo. Es de todos conocidos que
el Estado español llegó tarde al modelo del bienestar y que durante déca-
das ha arrastrado un déficit crónico en lo que a gasto social se refiere, al
menos en comparación con el resto de la Unión Europea.
2 Nos gustaría insistir en que el Estado neoliberal no se basa, tal y como
normalmente se dice, en la desaparición del Estado sino en otro tipo de
gestión de la población y de los recursos colectivos. Otro modelo que ya
no pretende (ni siquiera de manera retórica) distribuir la riqueza o integrar
a los grupos que por razones históricas han quedado progresivamente al
margen del reparto económico, sino que procura crear un campo social
adaptado a las necesidades del mercado. Bajo esta perspectiva, la idea de
«incertidumbre» es vital para la movilización permanente de estas po-
blaciones. Por esa misma razón, los derechos sociales no pueden estar ya
asegurados. Y por eso la sanidad pública ha dejado de ser considerada un
elemento de justicia social, para convertirse en un «nicho económico», un
nuevo ámbito para el desarrollo del mercado. Sobra decir que las élites ca-
pitalistas actúan en consecuencia con esta idea, lo que les reporta enormes
beneficios económicos.

Introducción 17

La actual situación de crisis parece haber relanzado de
nuevo el proceso de privatización. Los servicios públicos
han resultado ser un lucrativo nicho de negocio frente a los
menguantes beneﬁcios económicos en otros sectores. La crisis
nos plantea así un reto cada más acuciante para la mayoría de
la población, ¿nos quedaremos de brazos cruzados mientras
unas pocas empresas se enriquecen a costa de un bien que es
de todos: el sistema público sanitario, esencial para garantizar
algo tan importante como la salud?
De todos modos, y antes de dar comienzo a la lectura,
no podemos dejar de destacar el fundamental papel del
CAS-Madrid en la elaboración de este volumen. En su
trabajo de compilación, se les debe la selección de los textos
internacionales y la obtención de los permisos de publicación
pertinentes. Por su parte, queremos agradecer también la
paciencia de Ramón Serna que no ha cejado de actualizar
su artículo en los meses que nos ha llevado la traducción y
recopilación del material. Queremos señalar además el buen
recibimiento por parte de los autores ingleses incluidos en esta
publicación, así como su aceptación de las licencias creative
commons que venimos usando. Estos artículos suponen un
considerable esfuerzo de sistematización y de elaboración
teórica que muchas veces se echa de menos en tiempos tan
señalados por la urgencia de una respuesta social frente a
ataques tan graves sobre los bienes comunes. Vaya para los
autores y para todos los colectivos empeñados en esta pelea
nuestro más cálido agradecimiento.

Traﬁcantes de Sueños, diciembre de 2009

Primera parte
Contexto internacional

1. Preguntas equivocadas,
respuestas equivocadas:
la agenda mundial de la reforma neoliberal

John Lister, London Health Emergency

Los sistemas de atención sanitaria de países ricos y pobres
exigen la aplicación de un conjunto adecuado de reformas,
cambios estructurales y recursos que permitan mejorar
la equidad y el acceso, la responsabilidad, la capacitación
profesional, la eficacia y el empoderamiento de los usuarios. Sin
embargo, los gobiernos y sus asesores, así como la totalidad de
los principales grupos y organizaciones que proponen una
reforma del sistema de salud, trabajan hacia un programa
muy diferente. Están guiados no por las necesidades del
paciente o la búsqueda de eficiencia y equidad, sino por
preocupaciones de tipo ideológico y económico.
Una cosa resulta muy clara: mientras que algunas de las
primeras medidas llamadas «reformas» estaban claramente
inducidas por las restricciones financieras y basadas en el
afán de reducir el gasto y bajar los impuestos, la escuela
de reformas más reciente —las políticas que buscan tratar
la salud como una mercancía y establecer alguna forma de
mecanismo de mercado en la compra y prestación de los
servicios sanitarios— tiene el efecto de aumentar los costes
y reducir la eficiencia.
Estas reformas «de mercado» están claramente
impulsadas por una convicción ideológica más que por
una necesidad económica. Las políticas que intentan
reestructurar los sistemas de atención sanitaria para
incluir algunos o todos los rasgos del mercado (ya sea
«interno» dentro del sector público o, más comúnmente,
un mercado público-privado de «economía mixta») son


relativamente recientes. Surgieron en gran medida en la
década de los noventa. Este artículo examinará brevemente
cada tipo de «reforma» y las experiencias relativas a sus
efectos en los sistemas de atención sanitaria.

Las reformas basadas en los costes: límites al gasto

Las reformas basadas en el mercado (o en los costes) se remontan
por lo menos a la década de 1970, y a los esfuerzos por limitar
el gasto público. Medidas tales como la restricción del gasto
general en atención médica son parte del programa de las
políticas neoliberales del «Estado mínimo». No implican una
reestructuración importante del sistema: los servicios pueden ser
racionalizados, racionados o restringidos, y se pueden privatizar
elementos subordinados del servicio, pero el factor rector son los
costes, más que la política. Sin embargo, los servicios sanitarios
generan un alto grado de expectativa popular, en demanda de
tratamientos rápidos, modernos y acertados y, si bien es posible
retrasar el ritmo de aumento del gasto, cualquier recorte importante
en términos reales en el sector público de los países ricos estará
plagado de problemas políticos. Esas políticas tienden a ser más
fácilmente recomendadas e impuestas a los gobiernos de los países
en desarrollo, por organismos tales como el Fondo Monetario
Internacional (FMI) y el Banco Mundial (BM). En general los países
ricos, por su parte, buscan otras formas de aliviar la financiación
del sector público destinado a la atención sanitaria.
Los niveles del gasto en atención médica también se deben
analizar dentro del contexto adecuado. Desde el punto de vista
del mercado libre, y desde la posición de los proveedores de
atención médica con fines de lucro, la expansión galopante del
gasto privado en la atención de la salud en Estados Unidos u
otros países del Norte no constituye en absoluto un problema
—simplemente es un reflejo de las opciones realizadas por
las personas y del juego de las fuerzas del mercado, así como
una oportunidad para que un sector empresarial aumente
sus ganancias. El único «principio» para los neoliberales y sus
colegas entusiastas del mercado es que nada del gasto privado
en atención médica, realizado por quienes pueden costearlo,
sea utilizado para subsidiar los servicios de salud de quienes
no pueden costearlo. Los pobres deben quedar confinados a
su esfera exclusiva de servicios mínimos y presupuesto bajo,
mientras los ricos ejercen sus opciones como consumidores.

Preguntas equivocadas, respuestas equivocadas 23

Mientras, en general, los países de la Organización para la
Cooperación y el Desarrollo Económico (OCDE) han
experimentado desde 1945 una curva ascendente en el gasto
destinado a la atención médica, la imposición de políticas de
austeridad se ha aplicado con mucha mayor rigurosidad en
los países de ingresos bajos y medios, especialmente en los que
están sometidos a los dictámenes de los programas de ajuste
estructural del FMI. El gasto en materia de salud de Zimbabwe,
por ejemplo, se recortó en más de la mitad durante los años
posteriores al asesoramiento del FMI y el BM, desde 1988.
Zimbabwe también aceptó introducir tarifas a los usuarios, que
se cuadruplicaron y quintuplicaron a lo largo de cinco años.
Las reducciones presupuestarias trajeron como consecuencia:
falta de medicamentos, falta de equipos y el cierre de algunos
hospitales rurales. Las tarifas a los usuarios provocaron un
brusco descenso de la hospitalización, además de impedir
que la gente sin recursos accediera a tratamientos en caso de
enfermedades venéreas, contribuyendo con ello a la desastrosa
epidemia de VIH a lo largo y ancho del país. Otro caso a destacar
es el de Ecuador, donde el documento Country Assistance Strategy
(Estrategia de Apoyo al País) del BM en el año 2000 proponía
recortar el gasto en salud a la mitad del nivel de gasto de 1995
(equivalente a 71 dólares por persona, mientras que el promedio
para la OCDE supera los 1.800 dólares).
En los casos en los que el gasto en atención médica está ya
muy por debajo de las metas mínimas (12 dólares por persona/
año para un «paquete básico» de servicios de atención médica
primaria y preventiva, según el BM y la Organización Mundial
de la Salud, OMS), es muy probable que toda reducción ulterior
en el presupuesto tenga un gran impacto. La OMS argumentó
en el año 2000 que los países que gastan menos de 60 dólares
por persona no estarían en condiciones de ofrecer siquiera un
mínimo razonable de servicios.

Racionalización: reducción del número de camas

Las camas de hospital pueden ser muy caras de mantener,
tanto en los países más ricos como en muchos de los países
en desarrollo: en África subsahariana los hospitales públicos
absorben del 45 % al 69 % del gasto gubernamental en
salud. Por lo tanto, las reformas dirigidas a poner límites al
gasto —en búsqueda de la «eﬁciencia»— inevitablemente


suponen reducciones en el número de camas disponibles.
Es cierto que gracias a avances tales como el desarrollo de
la cirugía ambulatoria y las técnicas mínimamente invasivas,
los mejores tipos de anestesias y vendajes, se puede reducir
sustancialmente el promedio de estadía por tratamientos
quirúrgicos y, por tanto, la necesidad de camas quirúrgicas.
Otras especialidades médicas, no obstante, no han logrado las
mismas reducciones en términos del tiempo de estadía. Por
buenas razones: la mayoría de las admisiones médicas son
para tratamientos de emergencia, a menudo para pacientes
de mayor edad. Esto significa que en cualquier programa de
reducción de camas es necesario mantener un equilibrio entre
las camas médicas y las camas quirúrgicas. En Inglaterra,
donde en la década de los ochenta se eliminaron miles de
camas, una investigación encomendada por el gobierno a
fines de esa década reveló que en realidad se estaba ante
un déficit. El promedio del total de camas disponibles para
casos agudos en 23 países de la OCDE cayó más de un 20 %,
de aproximadamente 5,7 por cada mil personas en 1980, a
alrededor de 4,4 en 1998 (OCDE, 2003). Suecia y Finlandia,
sin embargo, redujeron más del 40 %, mientras que en
Alemania el número de camas cayó sólo un 14 %, y en otros
países ricos incluso menos, a la vez que Japón ampliaba su
número. El objetivo de una racionalización adecuada no
es simplemente eliminar la capacidad excedentaria, sino
asegurar que las camas que quedan se utilicen de forma más
intensiva y eficiente. Esto a menudo requiere una inversión
adicional en equipo y capacitación del personal.
Los mecanismos de mercado no ayudan: según datos de
la OCDE, entre 1982 y 1992, cuando cayó el «rendimiento»
por cama, los hospitales de Estados Unidos, aparentemente,
perdieron eficacia para tratar pacientes y darlos de alta. No
obstante, en los cinco años siguientes (1992-1997) —el periodo
en el cual se procuraba aplicar la «atención administrada»
para regular y disciplinar el mercado— se logró casi un 10 %
de aumento en el rendimiento. En gran medida, el drástico
aumento de 76 % en el rendimiento de las camas de hospital
británicas entre 1982 y 1997 se había logrado antes de las
reformas de mercado, que entraron en vigor a partir de 1991.
Es posible recomendar la racionalización por una serie de
razones. Centralizar los servicios especializados en menos y
mayores unidades para mejorar la capacitación del personal
médico y de otro tipo, y centrarse en la tecnología, puede


representar un avance en términos clínicos, a costa de un trato
amigable con el usuario. Pero la eficiencia de tales cambios es
discutible. Los costes por unidad pueden ser mayores en los
hospitales más grandes, y el hospital nuevo puede incluso
actuar como un monopolio que impida cualquier tipo de
competencia.
En muchos países pobres, el alcance de una racionalización
sustancial de los servicios hospitalarios está restringido
por la infraestructura anacrónica de los hospitales y la
Atención Primaria, así como por la falta de tecnología para
aplicar técnicas modernas. Las cifras del Banco Mundial
ofrecen un total único de «camas de hospitales» de todo
tipo —entre ellas camas para casos agudos, camas para
internaciones prolongadas, camas para maternidad, camas
psiquiátricas y camas en instalaciones especializadas— y
deben ser consideradas con cautela. También combinan los
totales de camas financiadas públicamente con los de las
camas privadas, las cuales no están al alcance de la mayoría
de la población. Sin embargo, en la última década, las cifras
muestran una reducción importante del número de camas
en los países de ingresos bajos. Dada la creciente epidemia
de VIH/SIDA en África subsahariana podemos asumir que
la pérdida de esas camas representa un recorte absoluto
en la prestación de atención médica, desvinculada de las
necesidades de salud.

Tarifas basadas en el mercado

Un criterio diferente para reducir el gasto público es imponer
tarifas a los usuarios, lo que aporta cierto ingreso adicional
además de restringir la demanda de atención médica. El
argumento principal, que las tarifas a los usuarios ayudan
a mejorar la «eficiencia», gira en torno a su efectividad para
desalentar la demanda «innecesaria» o, en algunos casos,
para generar ingresos adicionales con los cuales financiar la
atención médica cuando no se dispone de fondos alternativos.
La tarifa más común es el pago de una tasa de acceso a los
medicamentos, que en Hungría cubre hasta el 35 % del coste
de los mismos. Otra opción es la seguida por nueve países de
la Unión Europea, que han impuesto el cobro de las consultas a
médicos generales (en la mayoría de los países de la Unión ya se


exigía este pago para consultas a especialistas). Suecia impone
el cobro de abultadas tarifas a los usuarios, incluso para
servicios ambulatorios infantiles. No obstante, únicamente
Grecia, Italia y Portugal dependen del cobro de tarifas
al usuario para recaudar más del 20 % de los fondos para
atención médica. Varios de los países de Europa del Este y la
ex Unión Soviética post-1989 exigen ahora el cobro al usuario
como parte de los nuevos programas del seguro de salud.
Pero si bien el total de ingresos por concepto del cobro
de tarifas al usuario rara vez supera el 5 % del total de los
ingresos del sistema, las mismas han reducido fuertemente
la utilización de los servicios, empeorando así la equidad
de su prestación, con un impacto negativo mayor entre los
sectores pobres. En los países más pobres, Creese (1997)
argumenta que «cuanto más alta sea la proporción del pago
de los usuarios en la combinación total del financiamiento de
la salud, mayor será la participación relativa de los sectores
pobres en ese financiamiento». Las tarifas a los usuarios
suelen proponerse como una forma de reducir la demanda
«innecesaria» de servicios, pero también pueden actuar
—en las reformas basadas en el mercado— como paso a la
creación de un nuevo sistema de seguro de salud para las
clases medias y altas.

Las bases ideológicas de las reformas mercantilistas

Las reformas de la salud y la «nueva gestión pública»

Gran parte del discurso que promueve las reformas de la salud
pública, desde principios de la década de 1990, ha adoptado
términos y conceptos clave de la mezcolanza de teorías que ha
pasado a ser conocida con el nombre de new public management
(«nueva gestión pública», NGP). Sin embargo, hay escasas
evidencias de que la NGP redunde en ahorro o aumento de
la eficiencia en el desempeño del sector público, mientras que,
desde su enfoque centrado en el mercado, la NGP ignora las
consideraciones de equidad requeridas para el acceso a los
servicios por parte de los sectores con menos recursos. El
contubernio de la NGP con las reformas del sistema de salud
(véase Osborne y Gaebler, 1992) ha traído como referencia
todo un surtido de panaceas tales como:


- Asociaciones público-privadas [public-private partnerships].
- Tercerización y distintas formas de incremento de la
autonomía local («timonear pero no remar»).
- Competencia («administrada» o de otro tipo).
- Opciones para el usuario y aumento de su capacidad de
decisión.
- Y la introducción de mercados internos o «cuasi-
mercados».

Los límites al mercado de la atención sanitaria

Dentro de un sistema de libre mercado, los principales motores
son la competencia y la ganancia privada y empresarial. En
las empresas del sector privado, esas ganancias generalmente
toman la forma de beneficios y de dividendos para los
accionistas. En los casos en que se introduce la competencia de
mercado en el marco del sector público, las ganancias adoptan la
forma de mayores ingresos para los proveedores, redundando
en excedentes y la posibilidad de mejores retribuciones para
los ejecutivos y otros sectores del personal —y a costa de
los proveedores menos exitosos que pueden llegar a perder
sus contratos, ver reducidos sus presupuestos, obligados a
despidos o incluso clausuras. Si bien el prestigio puede ser
también un subproducto para la mayoría de los proveedores
exitosos del sector público, está claro que la introducción de
un mecanismo de mercado se enfoca con mayor fuerza en el
elemento «valor de cambio» (dinero) de la atención médica, en
lugar de en los valores de uso ofrecidos.
Las medidas basadas en el mercado logran eficazmente
convertir la atención sanitaria en una mercancía. A pesar de que se
alega que la competencia necesariamente provoca una rebaja de
los precios y mayor eficacia en función de los costes, lo que ocurre
generalmente es lo contrario. Los mercados fomentan incentivos
variados y perversos, visibles en el sistema de atención sanitaria
de Estados Unidos, donde los costes son mucho mayores que en
el sistema de financiación pública de Canadá.
Incluso las propuestas de las políticas neoliberales para
la reforma de la sanidad generalmente indican que no es
conveniente la privatización dogmática de los sistemas de


atención médica existentes para imitar el predominio de
la prestación privada al estilo del modelo estadounidense.
En efecto, el propio sistema estadounidense —a pesar del
fracaso de las reformas del ex presidente Bill Clinton, que
procuró introducir un mayor grado de control— se apartó
hace tiempo de una fórmula de libre mercado —mostrando
lo que Enthoven (1997) describe como «profundo y
multifacético fracaso del mercado»— dirigiéndose cada vez
más a regímenes regulados de «atención administrada».
Son estos mecanismos destinados a regular el mercado,
y no el sistema derrochador, fraudulento, burocrático
y socialmente excluyente de Estados Unidos, lo que los
gobiernos de todas partes han procurado emular. Es irónico
que muchas de las reformas del sistema de salud aplicadas en
los últimos 15 años se hayan basado en la ideología neoliberal
—Estado mínimo, impuestos bajos, descentralización,
competencia, privatización y poder de consumo—, cuando
en muchos casos —quizás en todos— el resultado ﬁnal de
esas reformas ha sido un aumento del gasto público y más
burocracia.
La contradicción fundamental que hace inevitable la
existencia de «fallos de mercado» en la atención médica,
en el marco del capitalismo, es la inherente división de
clase entre ricos y pobres. Si bien la gente con recursos
puede enfermar (y obviamente lo hace), el mayor impacto
provocado por la mala salud y las enfermedades está
directamente relacionado con la pobreza. La atención
sanitaria, por lo tanto, es una mercancía cuyo valor de
intercambio seguramente tiene menos posibilidades de ser
costeado por muchos de quienes más la necesitan. Y éstos
suelen ser los más ancianos y los más jóvenes, la mayoría
de los cuales también tienden a pertenecer a los grupos más
pobres. De manera que el vasto «mercado» potencial para
los servicios de atención médica en el mundo en desarrollo
está en gran medida compuesto por los individuos y países
que menos pueden pagar por ellos. Por consiguiente, es
poco probable que la atención sanitaria en muchos de los
países y zonas más pobres atraiga una inversión sostenida
por parte de las empresas del rubro hospitalario o por
compañías farmacéuticas que siguen criterios puramente
comerciales. En el resto de este artículo se explorarán
algunas de las medidas de mercado que se han presentado
como parte de los programas internacionales de reforma.


Descentralización

La reclamación de la «descentralización» es un tema recurrente
en la mayoría de los estudios e informes que defienden la
reforma del sistema de salud, tanto en países ricos como
en países pobres. Es un elemento clave del programa de la
«nueva gestión pública». Aun así, todo el espectro político está
atravesado por el apoyo a cierta forma de descentralización.
A lo largo del tiempo ha sido apoyada tanto por socialistas
como por la nueva derecha, por gobiernos más inclinados a la
izquierda como los de Tanzania y Nicaragua en los ochenta, y
por la dictadura de Pinochet en Chile, así como por el Banco
Mundial y la agencia de cooperación estadounidense USAID.
Sin embargo, los resultados pueden ser muy diferentes de los
anunciados:

- El control sobre la prestación de los servicios puede
ser acaparado por elites locales que son todavía menos
sensibles a las necesidades de la gente sin recursos que
el gobierno central.
- La descentralización puede ofrecer nuevas posibilidades
de corrupción a escala local.
- Puede ocurrir que el nuevo sistema tenga que enfrentarse
a la falta de cualificación y capacidad local de gestión.
- La descentralización puede implicar que se recurra a
proveedores de menor escala y peor equipados, lo que
termina brindando menor formación y cualificación
para el personal, y menor calidad en la atención.
- Las estructuras de menor escala, más locales, casi
inevitablemente ofrecen menos oportunidades para
resolver las desigualdades en las condiciones laborales
de los trabajadores sanitarios.

Las reformas de mercado interno que ponen énfasis en la
creación de unidades hospitalarias locales autónomas y en
competencia, pueden provocar, como ya ha sucedido en
Gran Bretaña y Suecia, duplicación de esfuerzos, derroche
de recursos y aumento de los costes de transacción. El
fortalecimiento del control local también puede obstaculizar la


planificación a escala nacional y toda posible racionalización
de los servicios, y restringe la capacidad del sistema de
atención médica de ofrecer una gama más amplia de opciones
profesionales, como forma de conservar al personal cualificado.
Al igual que ocurre con otras facetas de la NGP, podemos
pensar que se ha generado una expectativa demasiado alta
sobre la descentralización, que se sigue promoviendo a
pesar de la falta de pruebas que demuestren que mejora la
eficiencia, la equidad, la calidad o la responsabilidad.

Contratos entre compradores y proveedores

Una vez que se ha roto la cadena de mando de un sistema
centralizado es necesario aplicar un nuevo sistema de contratos
para establecer las responsabilidades de los proveedores de
servicios. Los contratos redactados en términos de dinero,
insumos (inputs) y resultados (outputs), suponen un alejamiento
de las nociones de servicio público y solidaridad social, y un
primer paso hacia el establecimiento de la atención sanitaria
como una mercancía que se compra y se vende. En teoría,
los contratos se pueden utilizar para regular cualquier parte
del sistema de atención médica, abarcando no solamente los
servicios de apoyo sino también la atención clínica. Pueden
imponerse ya sea positivamente, a través de incentivos
para que los proveedores cumplan las metas, o (con menor
frecuencia) negativamente a través de la imposición de
sanciones en caso de incumplimiento.
La batalla constante en torno a las normas de higiene en los
hospitales británicos, después de 20 años de la tercerización
de numerosos servicios de limpieza a compañías privadas,
subraya los problemas de control de calidad. La «cultura del
contrato», que surgió de la «nueva gestión» de la década de
los ochenta, dejó una serie de problemas sin resolver. Esos
problemas exigen capacitación para trazar especificaciones
precisas y un monitoreo constante de las mismas para
poder mantenerlas. Si bien el compromiso ideológico con
las medidas de mercado puede ser fuerte, y las presiones
del mercado sobre los sistemas de atención médica pueden
llevar a contratos más exigentes, la evolución no ha sido
pareja. Tampoco la mera existencia de un contrato alcanza
para asegurar el control y el cumplimiento de las metas.
Un estudio (Slack y Savedoff, 2001) que examina el trabajo


de esos sistemas en América Latina, identiﬁca una serie
de cuestiones que demuestran la necesidad de una mayor
precisión y control para que el contrato logre los resultados
deseados. Algunos casos estudiados evidencian que:

- Los contratos de «pago por servicio» sin restricciones
de volumen no ofrecen ningún incentivo para reducir
los costes. En Uruguay, los servicios de alta tecnología de
instalaciones privadas se encarecieron entre un 20 y 25 %
con respecto a las instalaciones públicas.
- Los contratos de «pago por servicio» restringidos
por volumen ofrecen un incentivo para reclamar por
tratamientos no recibidos: en Brasil, en 1995, se estima
que el 28 % de las reclamaciones realizadas por pacientes
hospitalizados correspondió a servicios no prestados.
- Un contrato de «pago por servicio» restringido por
volumen que no fue debidamente monitoreado provocó
un aumento del número de tratamientos y un sobregasto
de más de 1.000 millones de pesos en Colombia en 1998.

Autonomía del proveedor o corporativización

La idea de ir más allá de la descentralización para establecer
proveedores locales de atención médica como organismos
empresariales, autónomos y con personalidad jurídica
independiente, ha cobrado auge entre los defensores de las
reformas basadas en el mercado. Esto no es nuevo: las medidas
de mercantilización de los pasados gobiernos conservadores
del Reino Unido separaron a las unidades proveedoras de las
compradoras, y alentaron la creación de «trusts autónomos»,
el primero de los cuales fue creado en 1991. El gobierno
de Nueva Zelanda también experimentó a principios de la
década de 1990 con las «Empresas de Salud de la Corona»
(Crown Health Enterprises) con resultados sumamente dispares,
incluyendo un alto grado de endeudamiento de dichas
empresas con el sector privado, que exigió posteriormente la
intervención del gobierno. En el Reino Unido, a mediados de
la década anterior, todos los proveedores del Servicio Nacional
de Salud (NHS, National Health System) habían adoptado la
condición de trust, deﬁnida en el «Libro Blanco» original


como «empresas públicas». Su presupuesto estaba limitado a
su capacidad —en competencia con otros proveedores— de
asegurarse contratos de compradores del NHS, junto con los
ingresos que obtuvieran de pacientes privados y de la esfera
de la «generación de ingresos». La competencia, por lo tanto,
supuso una presión a la baja de los precios. Las eficiencias que
hubieran podido asegurarse a través de una mejor gestión de
los trusts se disolvieron en los importantes aumentos de los
costes de transacción, administración y gestión, creados por la
introducción de la «división comprador-vendedor» en el NHS.
En algunos países, el grado de autonomía local fue más allá
que los trusts del NHS británico. Los «hospitales fundación»
de España y Suecia y los «hospitales empresa» de Portugal
han ido más lejos en cuanto a transformar al hospital en una
empresa independiente, «corporativizada», con discrecionalidad
propia para pedir prestados fondos y realizar negocios con el
sector privado. El gobierno británico del Nuevo Laborismo ha
comenzado a copiar este modelo en Inglaterra, a pesar de la
llamativa oposición de diputados laboristas, los colegios médicos,
los académicos y los activistas sociales. En el Reino Unido, los
Foundation Trusts ahora deben rendir cuentas únicamente ante
un «regulador independiente» (Monitor), que en su primer año
gastó dos tercios de su presupuesto en consultorías privadas de
la firma estadounidense de consultores McKinsey.
Este tipo de autonomía puede ser, como ocurrió con un
importante hospital de Suecia, simplemente un punto de
transición hacia la privatización total. El gobierno sueco ha
aplicado recientemente una legislación para prohibir que
continúe la privatización de los servicios de la salud. Los
cuatro hospitales-fundación de España han sido acusados de
hacer trabajar más horas a su personal y de especializarse en
los servicios médicos más lucrativos, dejando el resto a otros
hospitales (Nash, 2003).
El entusiasmo por este tipo de reforma de Preker y
Harding (2003), del Banco Mundial, no puede ocultar los
pobres resultados que han tenido las escasas experiencias de
autonomía de los hospitales llevadas a cabo en los países más
pobres. Citan algunos ejemplos de América Latina y Túnez,
no todos ellos exitosos, y de Indonesia, donde los hospitales
autónomos no lograron mejorar la financiación, el acceso
de los pobres, la administración del personal, la calidad del
servicio o la satisfacción de los pacientes, pero sí lograron
aumentar las tarifas y los ingresos obtenidos de los pacientes.


Mientras que los pretendidos efectos amplios y progresivos de
la autonomización no tuvieron lugar, lo más común ha sido
un impacto negativo en la equidad. «La evidencia empírica
demuestra que los hospitales autónomos comienzan dando
prioridad a los pacientes que pagan, y que las exenciones y
exoneraciones de tarifas de los usuarios han sido bastante poco
efectivas para reducir los obstáculos de acceso a los servicios por
parte de los pobres» (Castaño et al., 2004).

Reformas de los mecanismos de pago a proveedores

Si bien los sistemas Beveridge-style,1 ﬁnanciados por impuestos
(al estilo británico en su diseño original), ofrecen a los gobiernos
la oportunidad de restringir los presupuestos particulares
de los hospitales a través de una única decisión de política
centralizada, en otros sistemas Bismarck-style2 los mecanismos
de pago descentralizado siempre implican una forma de
«contrato» entre los fondos de seguros y los proveedores de
la atención sanitaria. En teoría, esta separación de funciones
ofrece más margen para limitar el incremento de costes;
pero en la práctica ha sido difícil controlar los distintos
compradores de servicios de salud y aún más difícil controlar
los precios cobrados por lo que a menudo resulta en una
mezcla de proveedores de los sectores público y privado.

1 William Henry Beveridge (1879-1963) fue un economista y político
británico, conocido por su informe de 1942, Social Insurance and Allied
Services [«Seguridad Social y prestaciones derivadas»] que proporcionó
las bases teóricas para la instauración del Welfare State por parte del go-
bierno laborista posterior a la Segunda Guerra Mundial. Este informe
preconizaba que todo ciudadano en edad laboral pagara unas tasas so-
ciales semanales, para establecer ciertas prestaciones en caso de enfer-
medad, paro, jubilación y otras, y así asegurar un nivel mínimo de vida;
también exponía que esto permitiría a la industria nacional beneﬁciarse
de aumentos de productividad, y como consecuencia, de la competitivi-
dad. [N. del E.]
2 Otto von Bismarck, (1815-1898) fue un político alemán (ministro y pre-
sidente en el Consejo de Ministros) citado en este contexto por crear la
legislación social más avanzada del momento en su afán por atraerse a los
trabajadores, intentando frenar el movimiento obrero alemán, al que ilega-
lizó con las Leyes Antisocialistas. Se considera que la Seguridad Social na-
ció en Alemania con la Ley del Seguro de Enfermedad, de 1883. [N. del E.]


Los sistemas basados en seguros, como en Francia, Alemania,
Corea y Japón, han experimentado enormes déficit de fondos
y recientemente han intentado restringir los gastos. Un
argumento para introducir un sistema de mercado en países
que tenían sistemas centralizados de atención de la salud
fue que la combinación de la competencia y los contratos
ofrecería nuevos mecanismos para asegurar que, según las
famosas palabras de Margaret Thatcher sobre las reformas
del NHS, «el dinero siga al paciente». Los métodos basados en
el mercado presentan sistemas en los que se paga al hospital
únicamente por los casos en que ofrezca un tratamiento (por
caso o por acto médico) o por el universo de población que se
acepte cubrir (modalidad de capitación).
El pago basado en el número de tratamientos puede
considerarse que ofrece un incentivo para responder
positivamente a la demanda local —o incluso competir
con otros hospitales por los pacientes— mientras que los
contratos basados en la capitación alientan a los hospitales a
mantener los costes bajos, pero también ofrecen un incentivo
para reducir los costos a expensas de la calidad, del menor
tratamiento posible e incluso de restringir la atención de la
población abarcada. Por otro lado, los contratos basados en el
tratamiento pueden generar un incentivo perverso para tratar
mayor cantidad de casos menos graves y aumentar las cifras
de casos tratados —nuevamente, tal vez a expensas de la
calidad. En el Reino Unido, el gobierno del Nuevo Laborismo
está introduciendo un nuevo sistema de precio fijo de «pago
por resultado», el cual aparentemente ya estaría aumentando
los niveles de hospitalización.
Si bien algunos reformadores del sistema médico han
considerado que los ajustes de los mecanismos de pago a
los proveedores son una forma de reducir los incentivos
perversos y la ineficiencia, otros han sacado en conclusión
que cada sistema crea una combinación de efectos adversos
y benéficos.

Las compras al sector privado

Los sistemas de atención médica Bismarck-style que siempre
han mantenido una cierta separación entre compradores y
proveedores, también han incluido durante mucho tiempo


un sector privado en la prestación de la atención médica.
En Francia, el 29 % de las camas está en el sector privado
con fines de lucro, mientras que en Japón el 80 % de los
hospitales pertenece al sector privado.
El acuerdo anunciado en el año 2000 por el secretario
de Sanidad británico Alan Milburn, según el cual el NHS
compraría los servicios de tratamientos no urgentes a
los hospitales del sector privado, generó una irritada
respuesta de los sindicatos del sector público. Los sindicatos
argumentaron que cualquier ampliación de la capacidad
del sector privado aumentaría la escasez de personal del
sector público y los proveedores del NHS perderían tanto
los fondos como el personal necesario para mantener toda
la gama de servicios (incluso los servicios de emergencia)
ofrecidos únicamente por el sector público.
Otras reformas de «modernización» crean nuevas vías por
las que los fondos públicos se pueden utilizar para comprar
servicios de proveedores privados. El gobierno británico está
introduciendo un programa nacional de ampliación de las
«opciones del paciente», que finalmente ofrecerá a todos los
pacientes del NHS el derecho a escoger entre por lo menos
cuatro hospitales del sector público o privado. Esto ya está
provocando una sangría de recursos del sector público hacia
los hospitales privados. Y los planes de crear nuevos centros
privados de diagnóstico y tratamiento han generado nuevas
controversias, en gran parte por el impacto financiero del
lucrativo trabajo de «seleccionar la flor y nata» de las unidades
del NHS, que quedará con presupuestos reducidos pero
con la responsabilidad de atender los casos más complejos
y costosos. La limitada evidencia de la que se dispone hasta
ahora demuestra que los costes por unidad de los proveedores
del sector privado serán más elevados de lo que podría
lograrse ampliando la capacidad del NHS, y que a los doctores
y consultores de las unidades privadas se les pagará muy por
encima del salario correspondiente en el NHS.
Los países del Sur se enfrentan a presiones de organismos
mundiales y agencias de desarrollo (en especial el Banco
Mundial y la USAID) comprometidos ideológicamente
con la privatización y la expansión del sector privado.
No obstante, las pruebas en apoyo de la mayor eficiencia
son débiles. En muchos de los países más pobres la
privatización o la compra de servicios al sector privado es
más fácil de proponer que de hacer, ya que se ha avanzado


poco en el camino del sector privado, especialmente si se
ve de manera restringida como una prestación de atención
médica privada con fines de lucro, actuando en una escala
que podría competir con los servicios de prestación pública,
o incluso reemplazarlos. La disponibilidad de proveedores
potenciales puede estar, al igual que otros servicios, en
gran medida confinada a las zonas urbanas, con escasa
prestación —o ninguna— en los distritos rurales. Podría
haber también falta de capacidad para formular y controlar
adecuadamente especificaciones y contratos explícitos.
El proceso también podría incurrir en gravosos costes de
transacción sin ventajas que los compensen.
En gran parte de la bibliografía sobre la reforma de los
sistemas de salud, la definición de sector privado se amplía
hasta abarcar a una gran variedad de proveedores sin fines
de lucro, en especial ONGs y organizaciones religiosas, que
quedan fuera de la red de financiación del sistema público
de atención sanitaria. Una amplia investigación de USAID
sobre el grado de colaboración con el sector privado de
África, Asia, Europa del Este y América Latina reveló que
de 65 proyectos identificados, en sólo tres participaban
claramente compañías «con fines de lucro». Aun así, a
pesar de la ausencia de pruebas firmes de que la prestación
privada ofrece mejoras en la calidad y la eficiencia, el Banco
Mundial, en una noticia en su web sobre iniciativas público-
privadas, da lugar a confusión mezclando y juntando el total
de los distintos gastos «privados» y concluye de manera
aprobatoria que «se estima que un 50 % del gasto mundial
en salud proviene del sector privado».
En la medida en que la evidencia demuestra que la contratación
de servicios del sector privado termina por aumentar los costes
y de esa forma drenar los recursos de los limitados presupuestos
del sector público, esa estrategia seguramente está agravando la
crisis de la atención médica en los países del Sur.

Competencia

El asesoramiento del Banco Mundial para la reforma de la
atención médica, explicitada en su propia página web, se
basa en la noción de que los mercados competitivos ofrecen
la mejor de todas las soluciones posibles.


Después de más de medio siglo de experimentos con formas
alternativas de desarrollo económico, la evidencia favorece
decididamente la afirmación de que los mercados competitivos
son la mejor y más eficiente forma conocida hasta ahora para
organizar la producción y distribución de bienes y servicios.
(World Bank, 2000)

Existe muy limitada evidencia sobre la eficacia del mercado
como medio para mejorar los sistemas de atención de la
salud. Pero la competencia es un elemento central del proceso
de las diversas reformas mercantilistas, ya que representa la
mayor fractura de la noción de servicio público tradicional
a partir de la planificación, la prestación y el control a cargo
del Estado. La competencia trae consigo cuantiosos gastos
generales bajo la forma de costes de transacción. Todo
ahorro por concepto de eficiencia que pueda generarse debe
ser comparado con el aumento de los costes generales. Aun
en los países más ricos y donde el gasto es elevado, no existe
la competencia generalizada en un mercado no regulado
de atención médica. Si bien el Banco Mundial considera a
los sistemas de mercado competitivo como una fórmula
general, que se aplica a todos los países y circunstancias,
la posibilidad de establecer una competencia genuina
entre los proveedores de servicios médicos o incluso una
«competencia administrada» entre fondos de salud rivales,
está en gran medida restringida a los países más ricos, donde
los presupuestos son lo suficientemente abultados como
para permitir la posibilidad de que exista una capacidad
excedentaria y donde hay una cantidad suficiente de
competidores con recursos adecuados como para crear algo
parecido a un «mercado».
Un estudio sobre Tanzania, financiado por USAID,
señala aprobatoriamente que el sector público está obligado
ahora a competir con proveedores privados en un frente
inusualmente amplio. Sin embargo, el mismo informe señala
también la prestación profundamente desigual de la atención
médica privada en las zonas rurales. La prestación privada
se concentra en la capital, de manera que si el sector privado
aparece como el «ganador», el resultado final será que el
sector público terminará haciéndose cargo de los costes de la
atención prestada a los sectores más pobres y a la población
rural (Munishi, 1995).


Privatización

La privatización no tiene por qué ser, necesariamente, el
paso siguiente a la descentralización pero, como una faceta
de la «nueva gestión pública», proviene de la misma escuela
de políticas neoliberales. Los proveedores privados no están
obligados a actuar en función del interés público, y seguramente
no darán más de lo que se les exĳa por un contrato formal. No
obstante, el grado al que se ha llevado la privatización de las
instalaciones y servicios de atención médica en las economías
más adelantadas, es muy limitado —incluso en las economías
de transición surgidas de la desaparecida Unión Soviética y
Europa del Este, donde ha habido una tendencia concertada
hacia la privatización en otros sectores.
En el Reino Unido —a pesar del celo reformista y las
credenciales neoliberales de Margaret Thatcher, y de un
gobierno conservador que privatizó tantos servicios estatales—
en el sector hospitalario se privatizó únicamente una parte de
los servicios no clínicos de apoyo y, más tarde, la atención a largo
plazo para los ancianos, hasta el actual empuje privatizador
del Nuevo Laborismo, que amenaza incluso con privatizar
la atención sanitaria primaria y comunitaria. En contraste,
Holanda, Nueva Zelanda y Suecia han transitado el camino
de la reforma neoliberal en la atención médica, dudando y
deteniéndose a pocos pasos de la privatización total.
El modelo al que aspiraban muchos neoliberales era el de
Chile, en el que la privatización generalizada de la economía fue
impulsada por la junta militar de extrema derecha de Pinochet,
después del golpe de 1973, con el asesoramiento del gurú
neoliberal Milton Friedman y sus «Chicago Boys». El régimen de
Pinochet redujo drásticamente el gasto en atención de la salud
y aumentó la proporción de camas privadas de 10 a 25 % entre
1981 y 1992. Pero esas políticas sólo pudieron ser sostenidas con
una dictadura militar. A partir de 1990, el nuevo gobierno se vio
obligado a aplicar aumentos sustanciales del gasto público en ese
sector. En el año 2000, el sector privado recaudaba dos tercios de
las contribuciones chilenas de seguros de salud, controlando el
46 % del total del gasto en atención médica, pero cubría apenas
al 23 % de la población. Sin embargo, incluso en el apogeo del
«neoliberalismo autoritario», el régimen de Pinochet se detuvo
en su tendencia a la privatización de todo el sistema y dejó el
75 % de las camas hospitalarias en el sector público.


La privatización en los países en desarrollo es impulsada por
los organismos financieros internacionales. La «ineficiencia»
de los servicios de prestación pública en muchos países es una
afirmación típica de los neoliberales, mientras que también se
asume la «eficiencia» inherente de los proveedores privados,
a pesar de que abundan las evidencias de que los costes del
sector privado son mucho más altos que los de los sistemas
de financiación pública, y a pesar de que únicamente los
sistemas de financiación pública han demostrado ser capaces
de prestar servicios universales ofreciendo acceso equitativo.
Es más, si hay problemas con la administración de un
servicio de financiación pública, la lógica indica que el
mismo gobierno débil y con escasos recursos tendría los
mismos problemas —si no más— tratando de «regular»
las actividades de un sector de atención médica privado,
autónomo y relativamente poderoso —una tarea que hasta
ahora ha eludido hacer el gobierno del país capitalista más
grande y rico del mundo. El Banco Mundial insiste en que
los servicios de financiación pública son «inequitativos».
Pero está más que demostrado que los sistemas privatizados,
especialmente los que utilizan tarifas para usuarios, son aún
más tendenciosos y excluyentes.

Las tasas para usuarios y otras políticas de cobertura privada

Los sistemas europeos de atención médica, que generalmente
ofrecen cobertura universal, dejan poco margen para un mercado
significativo de seguros médicos privados. En general, el seguro
privado ha sido desplazado por los programas de financiación
pública. Algunos gobiernos de la Unión Europea han intentado
apoyar los seguros médicos privados ofreciendo reducciones
fiscales: en Irlanda, el gobierno gasta más de 79 millones de euros
por año en lo que en los hechos es un subsidio que reduce el coste
de las primas en un 32 % —si bien la mayoría de los afiliados al
seguro de salud voluntario tienen ingresos elevados.
Australia también ha dado fuertes subsidios al seguro
médico privado (al tiempo que promocionaba la expansión
de un sector privado que es mucho más caro que la atención
médica del sector público). La Asociación Europea de
Administración Sanitaria (EHMA, por sus siglas en inglés)
concluyó que: «En esencia, el sistema Medicare [público]


demostró ser demasiado bueno para el sector privado, de
manera que el gobierno subsidió al sector privado para
permitirle competir en mejores condiciones con el sector
público» (EHMA, 2000). A pesar de la lógica económica, el
peligro de tener que pagar por tratamientos hospitalarios no
siempre hace que la gente escoja un seguro médico privado:
en Grecia, a pesar del elevado nivel de las tarifas al que
deben enfrentarse quienes enferman, los seguros médicos
individuales sólo cubren al 10 % de la población.
En Europa del Este y Central y en numerosos países
en desarrollo, el Banco Mundial y otros organismos han
presionado para que se introduzcan tarifas a usuarios no
como un medio para recaudar recursos importantes, sino
precisamente como forma de persuadir a las clases medias para
que busquen programas de seguros, y como un mecanismo
para abrir la salud al sector privado. La Corporación Financiera
Internacional, del Banco Mundial, se ha dedicado a promover
programas de seguros médicos privados destinados a «las
clases medias y medias bajas en países sin riesgos compartidos
[risk pooling]», que se suponen contribuyen al «fortalecimiento
de la clase media». El grado de pobreza en numerosos países en
desarrollo, sin embargo, ha implicado que los intentos de iniciar
programas de seguro autosuﬁcientes han estado condenados a
permanecer al nivel de experimentos a pequeña escala.

Opciones del paciente y «consumismo»

Enthoven (1997) demostró cómo el sector privado podría
utilizar el consumismo para aumentar los costes (y así las
ganancias), y argumentó que la libre elección de los proveedores
«destruye el poder de negociación de los aseguradores». Fue
para prevenir esto y similares factores de desestabilización
que en Estados Unidos se introdujeron las organizaciones
de mantenimiento de la salud y de atención administrada.
Ambas apuntaban a contener los costes y mejorar la calidad
restringiendo el grado de opciones del paciente.
En los servicios de ﬁnanciación pública que ya están
luchando por ofrecer una atención adecuada para un nivel
de demanda creciente, la propuesta aparentemente inocua
de brindar «opciones al paciente» puede resultar un objetivo
imposible o, por el contrario, un compromiso potencialmente


abierto para financiar tratamientos del sector privado. Los
pacientes de cáncer canadienses que viajan de Ontario a
los hospitales estadounidenses para evitar la larga lista de
espera terminan pagando hasta seis veces más el coste que
tiene el tratamiento en su país.
Ofrecerles a los pacientes una opción en cuanto a dónde
buscar tratamiento exige una ampliación de la capacidad
para asegurar que siempre haya disponible un excedente
en cualquiera de los proveedores, para recibir a quienes
«eligen» cambiarse a otro competidor —o un aumento
potencialmente sustancial y abierto del presupuesto. Sin
embargo, el sector público —de forma creciente como
resultado de las reformas basadas en el mercado— tiende a
recibir los fondos de sus ingresos únicamente sobre la base
de la cantidad de trabajo que abarca, dejando muy poco o
ningún margen para inversiones futuras.
Las opciones del paciente acaban con los límites entre los
sectores público y privado: los pacientes que elĳan hacerse un
tratamiento con un proveedor privado se llevarán consigo los
fondos para pagar su tratamiento. Como la personificación
del consumismo y lo opuesto a la planificación, las
«opciones del paciente» contraponen las opciones de los
«consumidores» individuales a la estabilidad de un sistema
que tiene la obligación de atender a toda la población: el sector
público queda atascado con los casos más caros o complejos,
mientras el sector privado se embolsa las ganancias.

La PFI/APP y su extensión internacional

La financiación de nuevos proyectos hospitalarios y de
atención médica a través de la Iniciativa de Financiación
Privada (PFI, por sus siglas en inglés) —un programa
de asociación público-privada (APP)— se ha convertido
en un tema de lo más controvertido en el proceso de
«modernización» del NHS británico. Pero los programas
hospitalarios de la PFI también están tomando forma
o ya están en marcha en Canadá, Australia, Sudáfrica,
Italia y Portugal. La PFI surgió por primera vez en Gran
Bretaña en 1992, con posterioridad a las reformas de
mercado del gobierno conservador, que estableció el
principio de los trusts hospitalarios del NHS, que debían


pagar «gastos de capital» sobre el valor de sus bienes
inmuebles y sobre cualquier otro capital prestado por el
Ministerio de Hacienda. Esta política introdujo la noción
de los hospitales-trusts como arrendatarios y no como
propietarios, ocupando edificios por los cuales tenían
que pagar, en lugar de considerarlos simplemente como
«bienes libres».
Los ministros conservadores comenzaron imponiendo
una reducción profunda en la asignación anual de capital
al NHS, con la exigencia de que todo emprendimiento
importante (inicialmente de 5 millones de libras o más) debía
ser «probado» en el mercado, por si había algún consorcio
privado que ofreciera poner el capital, construir y dirigir el
hospital, y devolverlo al NHS en función de un contrato de
largo plazo (de 25 a 30 años). No se pudo convencer al sector
privado de que firmara ese tipo de contratos hasta después
del cambio de gobierno en 1997, cuando asumió el gobierno
el Nuevo Laborismo, que había denunciado antes la PFI
como «punto débil de la cuña de la privatización». El Nuevo
Laborismo se comprometió a «rescatar a la PFI» como «parte
clave del programa a 10 años, que plantea el gobierno para la
modernización del sector».
En Gran Bretaña hay 21 hospitales terminados que
han sido financiados por la PFI, con un valor total de
aproximadamente 1.500 millones de libras. Los próximos
diez están en proceso de construcción, con un valor de
capital de 1.900 millones de libras. El gobierno aspira a tener
terminados para el año 2010 más hospitales PFI por un valor
total de 7.000 millones de libras. El 85 % del total de la nueva
inversión de capital en el NHS proviene ahora de la PFI, y
los fondos públicos están restringidos a una escala menor y a
programas de renovación. La PFI significa que un porcentaje
creciente de fondos del NHS pasan directamente del sector
público a los accionistas del sector privado, para quienes (a
pesar del discurso que habla de «transferencia del riesgo»)
los hospitales terminados de la PFI son considerados como
una fuente de ingresos prácticamente libre de riesgos.
Los hospitales-trusts del NHS, en arrendamiento dentro
del régimen de la PFI, normalmente sólo retienen el
control financiero sobre los servicios clínicos y la nómina
de enfermeras, médicos y otros profesionales –servicios
excluidos de la PFI. No es posible realizar reducciones en los
gastos sin afectar la atención del paciente. La PFI conserva


la apariencia de ser un servicio de financiación pública y
prestación pública, pero en la práctica desvía enormes activos
de capital y de ingresos al sector privado.
La idea de que los hospitales de la PFI usan bien
los fondos, a pesar de sus costes inflados, está siendo
cuestionada. En numerosos hospitales «enseña» de la PFI
se ha señalado la mala calidad, el mal diseño y el tamaño
inadecuado de los edificios, junto con la mala calidad de
los servicios de apoyo prestados: en muchos casos se los ha
obligado a iniciar ampliaciones para añadir más camas e
instalaciones que no habían sido debidamente planificadas
en el edificio original (Lister, 2003a y 2003b). Pero con los
crecientes costes de capital, en algunos de los programas
de mayor envergadura de la PFI el tema de la eficiencia del
uso de los fondos ha quedado rebasado por la preocupación
sobre la (in)capacidad de su pago.

Conclusión

Más allá de lo que los neoliberales puedan argumentar,
las experiencias recientes no aportan pruebas —ni en los
países más ricos ni en los países más pobres— de que los
mecanismos de mercado o la mayor dependencia para con
el sector privado —el contenido principal de la mayoría
de las medidas hoy llamadas «reformas»— reduzcan
los costes, mejoren la eficiencia o hagan otra cosa que
profundizar las desigualdades de acceso para la población
con menos recursos.
El modelo de reformas es deficiente: las respuestas no
consisten en dar marcha atrás en la historia para volver
a imponer un sistema de mercado fallido, sino en avanzar
hacia nuevos modelos basados en la distribución más amplia
posible del riesgo, la financiación colectiva y el gravamen
progresivo para financiar servicios motivados por la
necesidad y no por el lucro.


Bibliografía

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2. Apuntes sobre la experiencia
internacional de privatización
de servicios sanitarios
Delia Álvarez Edo,
Coordinadora Anti privatización
de la Sanidad, Madrid

Es evidente que las políticas neoliberales defendidas por
EEUU se han ido implantando en el mundo desarrollado
a lo largo de los últimos 20 años, a través de instituciones
internacionales como la Organización Mundial del Comercio, el
Banco Mundial y el Fondo Monetario Internacional. El germen
de estas reformas es el Acuerdo General sobre el Comercio de
Servicios (AGCS o GATS), aprobado en 1994 a propuesta de la
OMC y que nace con un objetivo fundamental: la liberalización
de todos los servicios públicos de Europa. Los países de la
Unión Europea son miembros de la OMC, que colabora con el
FMI y el Banco Mundial para regular las políticas comerciales
en el marco internacional. El propósito fundamental de la OMC
es la expansión de las políticas neoliberales, el establecimiento
del libre comercio y la entrada del libre mercado en los servicios
públicos. Como consecuencia, los servicios sanitarios pasarían
a ser explotados por empresas privadas como cualquier otro
producto del mercado, poniendo por delante de la calidad
asistencial la obtención de beneficios económicos. En definitiva,
lo que pretende el AGCS es implantar un sistema similar al de
EEUU, donde prácticamente toda la atención sanitaria está en
manos privadas.
El origen de la ofensiva neoliberal en el mundo de la
salud es la caída de beneficios de las grandes empresas
sanitarias norteamericanas y su imperiosa necesidad de
encontrar nuevos mercados en países con sistemas sanitarios
públicos como Gran Bretaña; no han podido hacerlo de
manera transparente y se han visto forzados a disfrazar
su afán privatizador presentando la reforma como un

45


ineludible proceso de modernización y elevada eficiencia. Sin
embargo, la experiencia demuestra que el sistema sanitario
estadounidense está teniendo efectos desastrosos sobre la
salud de la población: 18.000 personas mueren anualmente
de forma prematura por no poder pagar un seguro médico;
cada 30 segundos, una persona se arruina en EEUU porque
no puede costearse el tratamiento adecuado; 100 millones
de ciudadanos están infra-asegurados y otros 29 millones,
seriamente endeudados por no poder afrontar el pago de su
seguro sanitario.
Una de las estrategias actualmente más utilizadas para
lograr privatizar los servicios públicos es la utilización del
denominado modelo PPP ó PFI (Iniciativa de Financiación
Privada). Pero la experiencia internacional ha demostrado
que la política de inversión en activos e infraestructuras
públicas sanitarias a través de dicho modelo no es adecuada,
ni desde el punto de vista económico ni desde la perspectiva
social. De hecho, este tipo de estrategia está siendo revisada
y evaluada en la mayoría de los países donde se ha
implantado, ya que ha generado mayores costes económicos
(diferencias abismales entre los presupuestos iniciales y los
costes finales de las infraestructuras hospitalarias, fracaso
de proyectos PFI que han tenido que ser «rescatados» por
la administración) y menor calidad asistencial (cierre de
camas y servicios, recortes presupuestarios, disminución
de plantillas, aumento de la morbi-mortalidad hospitalaria,
etc...), sin que se consiguiera mejorar ninguno de los
problemas que pretendía solucionar (listas de espera,
reducción del gasto…).
Lo que resulta verdaderamente «sorprendente» es que la
mayoría de los gobiernos europeos, a pesar de la abrumadora
evidencia que pone de manifiesto el fracaso de la entrada
del sector privado en la sanidad, siguen apostando por las
reformas neoliberales; también hay que señalar que, en
algunos casos, se han visto obligados a cambiar el rumbo
de su política sanitaria, generalmente presionados por
organizaciones de ciudadanos.
En consecuencia y para entender las consecuencias
de la privatización, nos parece fundamental describir la
situación en la que se encuentran actualmente algunos países
desarrollados que tienen sistemas sanitarios muy similares
al nuestro (porque son universales y financiados por los
impuestos de los contribuyentes), como es el caso de Reino

Apuntes sobre la experiencia internacional de privatización 47

Unido, Canadá y de todos los países nórdicos, especialmente
Suecia, donde sus 21 regiones tienen responsabilidades
sanitarias similares a nuestras Comunidades Autónomas.

El caso inglés

El ejemplo paradigmático de la entrada del mercado en la
sanidad pública es el del Sistema Nacional de Salud (NHS)
británico, el primer servicio con carácter universal e igualitario
del mundo, creado en 1948. Los principales impulsores de la
reforma privatizadora fueron la industria sanitaria mundial
(principalmente la estadounidense) y los políticos neoliberales,
abanderados por la Sra. Thatcher, que llegó al poder en 1979.
Como ya hemos dicho, la industria sanitaria de EEUU, que
se enfrentaba a una gran crisis económica, vio la posibilidad
de obtener grandes beneficios a cambio de muy poco riesgo
en países que financiaban la sanidad con los impuestos
del contribuyente. Para vender la reforma, los políticos
garantizaron que los servicios prestados por proveedores
privados iban a resultar menos costosos y más eficientes, gracias
a la competencia y a la obtención de beneficios económicos.
Pero el caso británico es excepcional por dos razones:
porque el principal responsable de la entrada del mercado
en la sanidad pública no fue el Partido Conservador sino
el Nuevo Laborismo de Blair y, porque antes de acometer
la privatización, tuvieron que impulsar la creación de una
industria sanitaria viable ya que el sector privado estaba
muy poco desarrollado, debido a la plena confianza de los
británicos en su sistema de salud.
Para conseguir privatizar el NHS, los políticos británicos han
tenido que desarrollar una estrategia progresiva y de pequeños
pasos, muy meditados. En un primer momento, Thatcher
externaliza los servicios no clínicos de los hospitales (limpieza,
cocina, celadores...) y entrega la dirección de éstos a gerentes
que ya no son médicos. Después, se inicia la fragmentación
del sistema público creando más de 300 Consorcios del NHS
(NHS Trusts), de manera que todos los recursos sanitarios se
convierten en organismos semi-independientes (semi-privados)
que venden sus servicios a los compradores del NHS (creando
el famoso «mercado interno») y cuyos gestores provienen del
sector privado.


En 1997, con la llegada al poder del Nuevo Laborismo, se
introduce el modelo de Iniciativa de Financiación Privada
(PFI) en los hospitales públicos. A partir de ese momento,
la construcción de los nuevos hospitales o la reforma de los
antiguos quedan en manos de consorcios privados, que luego
los alquilarán a los consorcios NHS por un canon anual que
incluye los servicios no sanitarios o de apoyo. Inicialmente,
los contratos tienen una duración de treinta años que, con
mucha seguridad, se prorrogará otros treinta.
Posteriormente, el gobierno laborista da otro paso
adelante con la implantación de un sistema similar al
PFI denominado LIFT (Entidades Financieras de Mejora
Local), que se encargará de la construcción y alquiler de
edificios de atención primaria y comunitaria. En 2003, los
consorcios NHS pasan a ser Foundation Trusts, Consorcios
de Fundaciones, entidades cuyo funcionamiento ya no
dependerá del gobierno aunque, en su mayor parte, seguirán
siendo financiadas con los impuestos de los contribuyentes.
Si bien los nuevos dispositivos sanitarios no tienen ánimo
de lucro, ya no van a rendir cuentas al Parlamento y
pasarán a ser controlados por un Monitor «independiente»,
que establecerá criterios puramente económicos para su
funcionamiento.
Al mismo tiempo, se ponen en marcha otras dos
medidas: los hospitales dejan de percibir la financiación que
hasta entonces recibían y que se fijaba de acuerdo con las
necesidades y características de la población que atendían, y
empiezan a cobrar por el número de tratamientos completos
que realizan (lo que se denomina «pago por resultados»);
por otro lado, los pacientes que precisen cirugía no urgente
o programada, van a poder elegir entre varios hospitales,
uno de los cuales será, obligatoriamente, privado. En
consecuencia, van a prosperar los hospitales que consigan
atraer pacientes mientras que los otros se verán obligados
a cerrar.
Es evidente que el objetivo final de la reforma es introducir
la competencia entre proveedores públicos y privados pero
se trata sólo de competencia en cuanto a calidad asistencial
ya que el precio por tratamiento o intervención quirúrgica
se fija de forma centralizada y en base al coste medio de las
intervenciones realizadas en los hospitales públicos de todo el
país. El problema es que, por el mismo precio, los hospitales
privados no pueden competir con los hospitales públicos,


que proporcionan asistencia integral y muy especializada;
en consecuencia, para no perder dinero, los primeros sólo
pueden asumir determinados servicios básicos.
Ésa es la razón por la que el gobierno se ve obligado a
apoyar a la empresa privada presentándola como proveedora
de servicios más eficientes e innovadores. Las autoridades
sanitarias presionan a los Consorcios del NHS para que
contraten la cirugía básica con los hospitales privados que
dependen, casi por completo, de los cirujanos que trabajan
en el sistema público y que hacen horas extras en la privada.
Paralelamente, el gobierno ofrece condiciones muy ventajosas
al sector privado para que ponga en marcha los ISTC (Centros
de Tratamiento del Sector Independiente), que van a asumir
la realización de pruebas diagnósticas e intervenciones de
cataratas y prótesis de cadera y rodilla (que son las que tienen
mayor lista de espera).
En cuanto a la atención primaria, el gobierno apremia
a los compradores locales del NHS para que contraten
empresas privadas que se encarguen de las consultas de
medicina general/familia. Asimismo, los centros de primaria
que hacían las guardias de noche y fines de semana, pasarán
a ser gestionados por cooperativas privadas de médicos
generales y por un número creciente de empresas con ánimo
de lucro que contratarán a los facultativos, muchos de ellos
procedentes de otros países de la UE.
En cuanto a otros servicios, las autoridades están actual-
mente presionando a los trabajadores de salud comunitaria
para que pongan en marcha «empresas sociales» sin ánimo de
lucro que, más adelante, serán contratadas por los compradores
del NHS para llevar a cabo exactamente las mismas tareas
que ahora realizan como empleados del sistema público.
No es difícil predecir que la mayoría de estos profesionales
terminarán trabajando para empresas privadas que, por lógica,
tendrán como objetivo la obtención de beneficios económicos.
Según un estudio realizado por una comisión gubernamental
en 2006, se encontró una correlación estadísticamente significativa
entre el déficit económico de los hospitales y el hecho de que
éstos fueran del modelo PFI.1 En 2006, el 30 % de los hospitales
ingleses daba pérdidas y este porcentaje aumentaba hasta el
50 % si se incluían en el estudio los gestionados por empresas

1 Véase a este respecto el capítulo 3 de este mismo volumen. [N. del E.]


privadas. Estos hospitales recortaron plantillas y cerraron
camas para poder sobrevivir, con el consiguiente deterioro
de la calidad asistencial.
A pesar de las pruebas que evidencian su fracaso, este
modelo de privatización sigue avanzando en Inglaterra;
en Escocia y Gales, gracias a la descentralización política
de la sanidad y a la presión de la sociedad civil sobre sus
políticos, han conseguido paralizarlo. Durante los próximos
dos años van a suprimir todos los consorcios terminando con
la división entre financiación y provisión y con el mercado
sanitario, y fomentando una financiación alternativa para la
mejora de sus hospitales. Y la sanidad en Irlanda del Norte
está siguiendo el mismo camino.

Suecia

El caso de Suecia es distinto; en este país, las 21 regiones
(Landsting) que la componen tienen competencias sanitarias
muy similares a las de nuestras Comunidades Autónomas.
El gobierno conservador decidió privatizar la sanidad en
una de las regiones y, poco tiempo después de la reforma,
los servicios sanitarios habían sufrido tal deterioro que los
ciudadanos tuvieron que organizarse y consiguieron que
los políticos dieran marcha atrás. El gobierno conservador
que había llevado a cabo la reforma fue derrotado en las
siguientes elecciones. En enero de 2006, se aprueba una
normativa estatal que impide cualquier nuevo proceso de
privatización de hospitales públicos y que pone límites muy
estrictos a la provisión de servicios sanitarios por parte de
empresas privadas; al menos hasta el 2011 se va a permitir
que sigan funcionando los cuatro hospitales privados que
ya estaban operando. Los ciudadanos fueron terminantes
cuando rechazaron en las urnas el establecimiento de servicios
sanitarios con ánimo de lucro que tienen que pagar todos
los contribuyentes. Cuando se anunció la nueva normativa,
el ministro de Sanidad dejó muy claro que los servicios
médicos y sanitarios suecos continuarían siendo controlados
democráticamente, equitativos y accesibles, financiados sobre
la base de la solidaridad y de las necesidades de la población
porque, si se hiciera de otra manera, se podría producir un
conflicto de intereses entre el mercado y los ciudadanos.


Canadá

Canadá es un importante referente sanitario para nosotros
ya que tiene un sistema sanitario universal, 100 % público,
financiado por impuestos y un sistema político federal en el
que la sanidad es responsabilidad de las provincias, como
sucede con nuestras Comunidades Autónomas (aunque el
Estado federal es anterior a la creación del sistema sanitario
canadiense, con la aprobación de la Medical Care Act, en
1966). En este país, tras el inicio de un proceso similar de
privatización a través del modelo PFI/PPP durante los años
noventa y su posterior fracaso, destacados expertos sanitarios
recomendaron el establecimiento de un modelo integrado y
el abandono de las iniciativas dirigidas a la mercantilización,
la privatización, la competencia entre proveedores o el pago
por acto médico. Sin embargo, y aquí se repite la historia, con
la llegada de los laboristas a varios gobiernos provinciales,
se ha incentivado el establecimiento de los modelos PPP/
PFI, incumpliendo las promesas electorales que hicieron
(Alberta, Quebec, British Columbia...). En la provincia de
British Columbia, la aplicación de la reforma ha provocado el
despido de 8.500 trabajadores (fundamentalmente, personal
no sanitario) de un total de 40.000 empleados de su Servicio
Provincial de Salud, puestos de trabajo que han pasado a
depender de subcontratas privadas.
Es de destacar el importante debate que existe en Canadá
sobre el sistema sanitario, ya que los canadienses se sienten
muy orgullosos del mismo, sobre todo si lo comparan con el
de sus vecinos estadounidenses. La polémica que ha suscitado
el modelo PPP/PFI ha sido posible, entre otras razones, por
los importantes estudios que han presentado las diferentes
coaliciones que luchan contra la privatización. Así, cuando se
presentó el proyecto del hospital de Brampton y, aunque las
autoridades regionales intentaron evitar el debate, economistas
canadienses de reconocido prestigio demostraron que, si
se construía según el modelo PFI, iba a costar 175 millones
de dólares más que si se hacía de la manera tradicional.
En British Columbia, un informe oficial demostró que los
gastos del hospital de Abbotsford habían duplicado el coste
previsto. La autoridad sanitaria regional de Calgary canceló la
construcción de un hospital ante la alarma social desatada y,
finalmente, fue construido con fondos públicos.


Ante las campañas publicitarias financiadas por las compañías
multinacionales norteamericanas, los grupos de presión contra
la privatización encargaron varias encuestas de opinión que
demostraron, entre otras cosas, que el 64 % de los canadienses
consideraba que el sistema sanitario de Canadá debería eliminar
las empresas con ánimo de lucro y depender exclusivamente
de proveedores de cuidados sanitarios públicos y sin ánimo
de lucro.
En prácticamente todas aquellas localidades en las
que los gobiernos regionales plantean la construcción de
hospitales PFI/PPP, trabajadores y usuarios se organizan
en «coaliciones locales» e inician campañas informativas
y movilizaciones que culminan con la celebración de
un referéndum público (Bahía Norte, noviembre 2005;
Woodstock, noviembre 2005; Hamilton, diciembre 2005...)
en el que, invariablemente, gana el sector antiprivatizador
por porcentajes superiores al 95 %.

Nueva Zelanda

El caso de Nueva Zelanda es otro ejemplo a seguir. En su
origen, el modelo sanitario de este país era de provisión
pública y financiado por impuestos pero, en 1984, se puso en
marcha una reforma sanitaria sin precedentes cuyo objetivo
era conseguir el control del gasto mediante la entrada del
libre mercado y la competencia, así como convencer a la
población de que sólo así se lograría una mayor eficiencia.
Los resultados no fueron los esperados: los problemas de
salud pasaron a un segundo plano y las encuestas realizadas
indicaban que el 90 % de la población estaba en contra de la
privatización.
En 1993, hubo un nuevo intento de introducir un modelo
sanitario privado, pero el experimento fracasó otra vez. En
1997, el gobierno de coalición, liderado por los laboristas, se vio
obligado a desandar el camino terminando con la división entre
proveedores y compradores y recuperando el modelo de sistema
sanitario integrado y regulado. En 2001, se descentralizó la
asistencia sanitaria creando 21 distritos sanitarios que gestionan
la asistencia sanitaria de forma coordinada.


Australia

En Australia, los gobiernos conservadores iniciaron la puesta
en marcha de hospitales modelo PFI a finales de los años
noventa. Diferentes grupos sociales y sindicatos, alertados
por las informaciones que llegaban de Reino Unido, se
organizaron en grupos de presión para denunciar el proceso
privatizador iniciado, logrando introducir en los medios un
debate sobre la reforma sanitaria.
En el año 2000, el gobierno regional de Victoria tuvo que
rescatar el hospital de La Trobe, cuya licitación había ganado
la empresa privada AHP, porque las pérdidas económicas
no permitían garantizar el mantenimiento de los servicios
hospitalarios y amenazaban con dejar sin asistencia sanitaria
a la población de la zona.
En cuanto al hospital de Modbury, el gobierno australiano
se vio obligado a rescatarlo y a incrementar su financiación
porque la empresa concesionaria amenazaba con incumplir
las cláusulas del contrato y dejar sin asistencia a la población.
En la región de Queensland, uno de los primeros proyectos
PPP/PFI fue el del hospital St. Vincent (500 empleados, 150
camas públicas, 50 camas privadas). Se adjudicó por 48
millones de dólares a la mayor empresa de servicios privados
sanitarios de Australia pero, en junio de 2002, ésta se declaró
en quiebra por pérdidas por valor de 10 millones de dólares,
lo que obligó al gobierno australiano a rescatarlo.
En 1996, se llevó a cabo la primera privatización de
un hospital público en Nueva Gales del Sur (el Hospital
Macquarie). Una empresa privada construyó el hospital y
asumió su gestión durante 20 años, al cabo de los cuales
pasaría a ser definitivamente de su propiedad. A partir de
1999, la situación económica era tan mala que la empresa tuvo
que empezar a reducir personal y salarios, con el consiguiente
deterioro de la calidad asistencial. La población presionó
y exigió que se comprara el hospital consiguiendo que el
gobierno lo rescatara en 2005.


* * *
Las experiencias de todos estos países, con un sistema
sanitario muy similar al nuestro, nos sirven para defender
nuestro convencimiento de que es posible dar marcha
atrás y recuperar nuestro servicio público siempre que los
ciudadanos seamos capaces de organizarnos y plantar cara
a las reformas que nos imponen los políticos de uno u otro
signo, que incumplen sus promesas y disfrazan su verdadera
ideología durante las campañas electorales.

3. Financiación privada, déficit público.
Un informe sobre el coste de las PFI
y su impacto en los servicios sanitarios
de Inglaterra*

Mark Hellowell y Allyson M. Pollock
Centre for International Public Health Policy,
Universidad de Edimburgo

Escala, estructura y puesta en marcha de las PFI en el
NHS de Inglaterra

La importancia de las PFI

Desde 1992, las mayores inversiones de capital en el NHS
(National Health System, Sistema Nacional de Salud) se han
producido a través de Iniciativas de Financiación Privada
(PFI, por sus siglas en inglés), en las que la financiación
de los proyectos se recauda en el mercado de capitales,
entre grupos de bancos de inversión, constructoras y
proveedores de servicios. Estos consorcios diseñan,
construyen, financian y detentan la propiedad de las nuevas
instalaciones sanitarias, y proporcionan los servicios de
«gestión de las instalaciones» hasta su finalización.

* El artículo original incluía una serie de apéndices con datos porme-
norizados por consorcios y zonas de Inglaterra, que no se publican
en este volumen. Para completar la información con fuentes y datos
desagregados, véase el artículo completo en: http://www.unison.org.
uk/acrobat/PrivateFinancePublicDeficits.pdf. [N. del E.]

55


Este enfoque difiere del modelo público convencional en el que
una autoridad pública contrata a un arquitecto para que diseñe
las nuevas instalaciones y a una constructora para edificarlas.
En ese modelo, las principales inversiones son financiadas
directamente por el gobierno central, con dinero recaudado
a través de impuestos y/o emisiones del Tesoro. El edificio es
propiedad del sector público y éste lo pone en marcha.
El gobierno firmó el primer contrato de hospital de PFI
en julio de 1997 y el primer hospital de PFI fue entregado en
otoño del 2000. Entre abril de 1997 y abril de 2007 la mayoría
de contratos para proyectos de nuevos hospitales (85 de 110,
cerca del 87,3 %) incluían PFI. Esta fórmula sumaba el 87,4 %
(8,5 millones de 9,7 millones de libras) de la inversión del
programa de construcción de hospitales.1 Hasta abril del 2007,
el Departamento de Sanidad había aprobado 126 proyectos
PFI para el NHS, que sumaban un total de 15,5 billones.2 De
estos, 85 han sido firmados con consorcios del sector privado,
por un valor de 8,5 millones de libras.3 Otros 41 proyectos de
hospitales PFI se han aprobado, con un valor total de siete
billones, y están en fase de planificación o desarrollo.

La financiación de las nuevas inversiones

Los hospitales construidos por PFI son arrendados por los
consorcios NHS4 al sector privado durante periodos de 30 a
60 años. Los consorcios NHS pagan una cuota anual durante
la duración del contrato desde el día en que el hospital abre;
a partir de ese momento se considera que el contrato PFI se

1 Department of Health, «Progress of new hospital schemes approved to go
ahead». Disponible en: www.dh.gov.uk (último acceso en abril del 2007).
2 En los países anglosajones, el término «billón» es utilizado para referir-
se a «miles de millones» (109), no a «millones de millones» (1012) como en
el Estado español. En este artículo, deberá entenderse en aquella primera
acepción. [N. del E.]
3 Department of Health, «Progress of new hospital schemes approved
to go ahead». Disponible en: www.dh.gov.uk (último acceso en abril de
2007).
4 Como se explicaba en el segundo artículo de este volumen, el NHS se
ha fragmentado en NHS trusts, «consorcios NHS», con una mayor auto-
nomía de planificación y toma de decisiones. [N. del E.]

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